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Il caso Dick rivisitato

Riesame e rilettura del celebre articolo di Melanie Klein "The Importance of Symbol-Formation in the Development of the Ego" del 1930

Dopo il cambiamento delle mie idee sull'autismo negli anni recenti sono andato a rivedermi molti degli autori classici dell'autismo e sono tornato a leggere il caso Dick di Melanie Klein per esaminarlo con le modalità che mi si sono progressivamente formulate nei recenti anni della mia attività. Lo affronto qui di seguito nel modo in cui esaminerei un caso posto alla mia attenzione in un consulto a distanza, come ho fatto tante volte nell'ultimo decennio. In questo caso la distanza è anche temporale, ma per il resto il caso si presta bene, mi sembra, alle mie modalità di esame.

Il caso del piccolo Dick descritto nel 1930 da Melanie Klein è molto famoso anche perchè è stato riconosciuto retrospettivamente come un caso di autismo ante-litteram, visto che lo psichiatra Leo Kanner proporrà la sua nuova diagnosi di Autismo Infantile Precoce solo 13 anni dopo. Ha attirato perciò a lungo l'attenzione di molti, fra cui lo psicoanalista francese Jacques Lacan e la psicoterapeuta inglese Frances Tustin, particolarmente dedicata nella sua vita all'autismo. Vi torneremo brevemente alla fine.
Nel testo dell'articolo a una prima parte descrittiva della situazione del bambino segue una parte che ci fornisce diverse informazioni anamnestiche, anche se nulla è detto della gravidanza del parto e delle condizioni del bimbo alla nascita, né delle modalità educative e di accudimento. Vengono però riferite certe caratteristiche riguardanti l'ambiente e l'atteggiamento delle persone familiari. Vengono quindi descritte più particolareggiatamente le prime sedute e poi l'andamento di sei mesi di analisi. Segue poi una discussione della diagnosi di schizofrenia infantile che era stata posta al bambino e con cui sostanzialmente la Klein concordò, pur sollevando alcune riserve significative e molto interessanti. Nella parte finale infine si trova una messa a punto e il riassunto delle teorie della K sullo sviluppo infantile a quell'epoca.
Lo scritto contiene molti elementi clinici descrittivi che rendono il caso e la sua terapia ancora molto interessanti. Essi sono però posti dalla Klein al servizio del suo scopo di dimostrare le sue teorie dello sviluppo infantile. Gli elementi clinici sono preceduti e seguiti dalle parti teoriche e in più sono inframezzati e mescolati a commenti teorici ed esplicativi che ne interrompono la lettura, appesantendola e forse disturbando la comprensione del caso. Ho pertanto pensato di isolare la parte di testo descrittiva escludendo tutti gli elementi teorici ed esplicativi, per leggerlo senza interruzioni. Ho inoltre riorganizzato le varie informazioni disponibili in una sequenza che riflette la mia modalità di organizzare le notizie anamnestiche. Ne risulta il testo qui sotto (in corsivo gli estratti del testo quasi letterale della Klein tradotto da me, riorganizzato e privato degli spunti teorici esplicativi)

Quadro clinico

(Si tratta) di un bambino di 4 anni ma con un livello di sviluppo linguistico e intellettivo di circa 15-18 mesi, quasi privo di relazioni emotive col suo ambiente e di capacità di adattarsi alla realtà. Dick era quasi privo di affettività e indifferente alla presenza o assenza della madre o della tata. Fin dai primissimi tempi aveva mostrato segni di disagio solo raramente e in scarso grado.
Con un'eccezione che poi diremo, non aveva quasi nessun interesse, non giocava, non aveva contatto col suo ambiente. Per lo più si limitava a mettere insieme suoni in modo privo di significato e ripeteva di continuo certi rumori.
Quando parlava usava in modo scorretto il suo scarso vocabolario. Ma non era solo per ciò che non era era comprensibile: non aveva desiderio di esserlo. Dick era oppositivo verso sua madre, spesso faceva proprio il contrario di quello che si aspettava da lui. Per esempio, se lei riusciva a fargli ripetere delle parole, lui spesso le storpiava completamente, sebbene a volte potesse pronunciare le stesse parole correttamente. Analogamente a volte ripeteva le parole correttamente ma continuava a ripeterle in modo incessante e meccanico finchè ognuno vicino a lui era stanco e annoiato.(.....)
L'oppositività e anche l'obbedienza mancavano di affetto e comprensibilità. Era anche notevolmente insensibile al dolore e non chiedeva conforto e consolazione quando si faceva male.
Era piuttosto impacciato motoriamente. Non sapeva usare coltelli o forbici, ma sapeva usare piuttosto bene il cucchiaio quando mangiava.

Commento al quadro clinico
A differenza da precedenti illustri commentatori, a me il quadro clinico non sembra affatto molto chiaro. C'è un ritardo globale, forse anche motorio e risaltano difficoltà relazionali e comunicative; colpisce l'oppositività del bambino alle richieste materne e il suo non interesse ad essere capito.

Notizie anamnestiche riorganizzate

GRAVIDANZA nessuna notizia
NASCITA nessuna notizia
PESO, indice di APGAR (che rileva le condizioni alla nascita): nessuna notizia ( però il medico inviante aveva escluso fattori organici NdR)
ALIMENTAZIONE particolarmente difficile fin dai primi giorni. La madre aveva tentato con scarso successo di allattarlo (al seno) per alcune settimane finchè quasi il bambino moriva di inedia. Si dovette ricorrere al latte artificiale. All'età di sette settimane gli fu trovata una balia ma a quel punto lui non aveva più stimolo a succhiare il seno, non mostrò nessun desiderio di succhiare e continuò allo stesso modo. In seguito non voleva prendere il latte dalla bottiglia. Quando cominciò il cibo solido rifiutava di masticare e rifiutava assolutamente ogni cosa che non avesse la consistenza di una pappa; e comunque doveva essere forzato a prenderla. Dopo il secondo anno ci fu un miglioramento della sua voglia di mangiare, che fu un effetto positivo della nuova tata, ma anche così la difficoltà persisteva .
SONNO nessuna notizia
COMUNICAZIONE e LINGUAGGIO: Viene segnalato l'apprendimento meccanico' di un certo numero di nuove parole dopo i tre anni. Per lo più si limitava a mettere insieme suoni in modo privo di significato e ripeteva di continuo certi rumori. Quando parlava usava in modo scorretto il suo scarso vocabolario. Ma non era solo per ciò che non era era comprensibile: non aveva desiderio di esserlo. (Però vedi sotto...NdR)
MOTRICITA' Imparò a camminare in epoca normale. Era piuttosto impacciato motoriamente. Non sapeva usare coltelli o forbici, ma sapeva usare piuttosto bene il cucchiaio quando mangiava.
CONTROLLO SFINTERICO ci furono difficoltà per il controllo sfinterico. Lo acquisì molto più facilmente con la nuova tata, verso i tre anni, e a questo punto mostrava effettivamente una certa 'ambizione' e apprensività a riguardo.
REAZIONE A SEPARAZIONE E ESTRANEO non desumibili informazioni salvo che era indifferente alla presenza o assenza della madre o della tata, ma non notizie di eventuali esperienze di separazione.
ASPETTI EMOTIVI E AFFETTIVI quasi privo di relazioni emotive col suo ambiente e di capacità di adattarsi alla realtà.
Dick era quasi privo di affettività e indifferente alla presenza o assenza della madre o della tata.
Fin dai primissimi tempi aveva mostrato segni di disagio solo raramente e in scarso grado.

INTERESSE A PERSONE Nonostante la brava tata per certi versi avesse cambiato il suo sviluppo, i difetti di base restarono intatti. Con lei e con qualsiasi altro Dick continuava a non stabilire un contatto amichevole. Così né la sua tenerezza né quella della nonna riuscirono a avviare una normale relazionalità. Era diverso da altri bimbi per la mancanza di interesse verso il suo ambiente e per la difficoltà di entrare in contatto con la sua mente.(...)
INTERESSE A OGGETTI Il bambino era indifferente alla maggior parte degli oggetti e giocattoli intorno a lui, e non ne afferrava lo scopo o il significato. Non aveva speciali rapporti con particolari oggetti, come si vede di solito anche nei bambini più inibiti (contraddice quanto ha appena detto...NdR) (…) Non aveva quasi nessun interesse, non giocava, non aveva contatto col suo ambiente.
Ma era interessato ai treni e alle stazioni, alle maniglie delle porte e alle porte e ad aprirle e chiuderle (…)

COMPORTAMENTO Dick era oppositivo verso sua madre, spesso faceva proprio il contrario di quello che si aspettava da lui. Per esempio, se lei riusciva a fargli ripetere delle parole, lui spesso le storpiava completamente, sebbene a volte potesse pronunciare le stesse parole correttamente. Analogamente a volte ripeteva le parole correttamente ma continuava a ripeterle in modo incessante e meccanico finchè ognuno vicino a lui era stanco e annoiato.(.....)
L'oppositività e anche l'obbedienza mancavano di affetto e comprensibilità. Era anche notevolmente insensibile al dolore e non chiedeva conforto e consolazione quando si faceva male.

ASPETTI AMBIENTALI E DI ACCUDIMENTO La mamma sentiva verso di lui fin dall'inizio un senso di freddezza. Alla fine del primo anno fu colpita dal pensiero che il bimbo non fosse normale e ciò ebbe un effetto ancora peggiore sulla sua disposizione verso di lui. Inoltre poiché né il padre né la tata avevano alcuna tenerezza verso di lui, Dick crebbe in un ambiente insolitamente povero d'amore. A due anni ebbe una nuova tata che era brava e affettuosa e poco dopo, egli passò un certo periodo di tempo con la nonna che era molto amorevole verso di lui. Questi cambiamenti ebbero un'influenza visibile sul suo sviluppo.

ALTRE NOTAZIONI Nel suo quarto anno si mostrò sensibile ai rimproveri. La tata lo aveva trovato che si masturbava e gli aveva detto che era una cosa cattiva e che non doveva farlo.
Inoltre in quest'epoca Dick fece qualche progresso nell'adattamento, ma principalmente verso le cose esterne e specialmente nell'apprendimento meccanico di un certo numero di nuove parole.

MALATTIE Soffriva di disturbi intestinali, di prolasso dell'ano e poi di emorroidi. Verso i cinque mesi e ogni tanto nei periodi successivi, quando defecava o urinava, il bimbo mostrava un particolare disagio. Le feci non erano dure, e il prolasso dell'ano e le emorroidi non sembravano abbastanza per spiegare la sua ansia, specialmente nell'urinare. Anche durante le sedute quando mi diceva che doveva andare in bagno lo faceva solo dopo lunga esitazione e con grande ansia e aveva le lacrime agli occhi.

Commento sulle notizie anamnestiche
Non abbiamo nessuna notizia su gravidanza, parto e condizioni alla nascita, se non che il medico aveva escluso malattie o lesioni organiche. L'alimentazione fu difficile, artificiale dopo insuccesso al seno materno, non sappiamo per quali possibili ragioni. L'alimentazione rimarrà a lungo difficile, con rifiuto o incapacità di attaccarsi anche alla balia, dopo 7 settimane; successivamente rifiutava di masticare cibi solidi. Non abbiamo notizie delle condizioni fisiche alla nascita, della crescita staturoponderale che probabilmente però sarà stata abbastanza normale, visto che altrimenti forse ci sarebbe stato un cenno. Con il cambiamento di accudimento verso i due anni, per l'arrivo di una nuova tata e il coinvolgimento della nonna, il bambino ebbe un miglioramento globale, compreso anche l'alimentazione. Anche il controllo sfinterico fu acquisito grazie alla nuova tata.
Non è specificato qual è l 'età 'normale' in cui fece i primi passi. L'impaccio motorio segnalato potrebbe far pensare a qualche difficoltà anche motoria.
Il linguaggio sembra comparso nel terzo anno, dopo il cambiamento ambientale. Le notizie sulla mamma che gli faceva ripetere le parole, con scarsi risultati, fa pensare a modalità non ottimali di comunicazione e attenzione al bambino, stressato forse dalle verifiche delle capacità e da richieste di prestazioni per la paura che non fosse normale, insorta nella madre verso l'anno di età. La comunicazione preverbale non è decritta. Oltre che all'alimentazione e al cibo il rifiuto sembrerebbe essersi esteso alle persone e agli oggetti, anche con aspetti francamente oppositivi verso le richieste della madre, forse cariche di apprensione e di ansia per le paure che fosse anormale, come detto sopra.
Le caratteristiche ambientali non sembrano trascurabili: fino all'arrivo delle nuova tata e della nonna il bambino sembra essere vissuto in una situazione affettiva non sufficientemente buona per il suo sviluppo, che sembra essere addirittura peggiorata nel secondo anno di vita.
Nulla emerge di come si manifestarono le complicazioni intestinali, la cui influenza sulle condizioni del bimbo viene minimizzata dalla Klein, anche se viene riferito che dopo i cinque mesi l'emissione di urina e di feci era collegata con una particolare inquietudine del bambino che si manteneva anche in seguito.
Ci sono abbastanza elementi per pensare ai due primi anni di vita come caratterizzati da esperienze prevalentemente negative, di fronte a cui il bambino sembra aver reagito con un atteggiamento di rifiuto, verso il cibo e poi anche verso l'ambiente circostante. Sembra aver avuto anche disturbi fisici oltre alle difficoltà di alimentazione, in particolare a livello intestinale e urinario. probabilmente collegati con esperienze dolorose, e forse il prolasso rettale non è proprio indolore e innocuo e complica di parecchio l'emissione delle feci, tanto da giustificare forse la inquietudine o anche paura del bambino al momento di fare la cacca. Sembrerebbe possibile attribuire un effetto traumatico 'cumulativo' a tutte queste esperienze del bambino.
Nulla viene detto delle modalità di accudimento e delle vicende dell'attaccamento e della separazione e della reazione all'estraneo, ma dalla descrizione del primo contatto con la Klein, persona sconosciuta, e del distacco dalla tata che lo accompagnava, sembrerebbe che questi aspetti fossero stati come annullati, per così dire.
I primi due anni sembrano essere stati quindi all'insegna di esperienze negative e dolorose di fronte a cui l'ambiente non sembrerebbe aver avuto un atteggiamento di aiuto verso il bambino, fino al cambiamento occorso verso i due anni, quando una nuova tata e la nonna si occuparono di lui in modo più adeguato, apparentemente. Tale cambiamente indusse un certo miglioramento generale e una ripresa dello sviluppo, come viene dichiarato dalla Klein stessa. Anche questo miglioramento per il cambiamento ambientale appare compatibile con la patogenesi post-traumatica.
Per certi aspetti la situazione così descritta richiama l'esperienza istituzionale di bambini adottati dopo un periodo non troppo lungo che riprendevano uno sviluppo normale dopo un ritardo evolutivo patito nel periodo dell'istituto, situazioni cui è stato dato il nome di 'autismo istituzionale'.

L'evoluzione nei sei mesi di analisi
(i puntini fra parentesi indicano le interpretazioni della Klein qui non riportate)

“L'impressione alla prima visita fu molto particolare. Lasciò la tata senza alcuna emozione e mi seguì nella stanza con una completa indifferenza. Quindi corse avanti e indietro senza scopo e anche intorno a me, varie volte, come intorno a un mobile, e non mostrava alcun interesse verso nessun oggetto nella stanza. L'espressione degli occhi e del viso era fissa, assente e priva di interesse.(....) Il comportamento di Dick non aveva significato o scopo e non mostrava segno di emozione o ansietà.
(...)
La prima volta che venne da me, come dicevo sopra, non manifestò alcuna reazione all'essere lasciato dalla tata. Quando gli mostrai i giochi che avevo preparato li guardò senza il minimo interesse.1 (…) (Dei due treni) prese quello piccolo e lo fece scorrere verso la finestra, dicendo 'Stazione'. (…) Lasciò il treno, corse nello spazio fra la porta esterna e interna della stanza, si chiuse dentro dicendo 'buio' e poi rientrò di corsa nella stanza. Ripetè la scena più volte. (…) Poi prese di nuovo il treno ma presto tornò di corsa fra le due porte.(...) Disse due volte “tata”. ( K risponde che sta venendo). Dick ripete queste parole (“sta venendo”)quasi correttamente, anche più tardi.
La seconda volta si comportò nello stesso modo, ma questa volta corse fuori dalla stanza nell'ingresso buio e ci portò il treno piccolo e insistette per stare lì continuando a ripetere “tata sta venendo?”.
Nella terza seduta continuò allo stesso modo, tranne che ,oltre che correre nell'ingresso e fra le porte, correva anche dietro la cassettiera. (…). Ripeteva le parole che la K diceva, ricordandole. Per la prima volta guardò i giocattoli con interesse (…) Disse 'taglia' e con la forbice cercò di tagliar via dei pezzetti neri da un 'carro di carbone', ma non sapeva usar bene le forbici. (Li tagliò vià per lui la K) e lui mise i pezzettini e il carro danneggiato in un cassetto, dicendo “via” (…) Corse fra le due porte e le graffiò un po' con le unghie (…) corse poi di nuovo via, trovò l'armadio a muro e si cacciò dentro .
All'inizio della seduta successiva pianse quando la tata lo lasciò (…) ma si calmò presto. Questa volta evitava lo spazio fra le porte, l'armadio a muro e l'angolo e si dedicava ai giocattoli esaminandoli più da vicino e con evidente curiosità iniziale. Trovò il carro danneggiato l'altra volta e il contenuto e li spinse via subito coprendoli con altre cose. (…) li riprese di nuovo fuori e li mise fra le due porte. (…) Dick aveva scoperto il lavandino e aveva una grande paura di bagnarsi con l'acqua. Con inquietudine asciugò la sua mano e la mia, che aveva immerso nell'acqua, e subito dopo mostrava la stessa inquietudine mentre urinava. (...)
(…) Una volta Dick prese una figurina di uomo e l'avvicinò alla bocca dicendo “Tea daddy”, e poi volle bere.(...) Metteva la figurina nella mia mano e poi tutto di nuovo nel cassetto(...) Vide alcuni pezzetti della matita appena temperata rimasti sulle mie ginocchia e disse “Povera Sig.a K”. E ugualmente 'povera tenda', per lo stesso motivo (…)
Per qualche tempo Dick evitava l'armadio a muro e invece esaminava attentamente il lavandino e il radiatore, in ogni dettaglio,(...) Spostava poi il suo interesse a nuovi oggetti o a cose che aveva trascurato da un po'. Tornò a occuparsi dell'armadio a muro, ora in maniera molto più attiva e con maggiore curiosità e aggressività. Ci batteva sopra, lo scalfiva e lo graffiava con un coltello e ci spruzzava sopra dell'acqua. Esaminava le cerniere della porta, il modo in cui si apriva e chiudeva, si arrampicava dentro l'armadio e chiedeva il nome delle diverse parti, (…) ricordando e usando correttamente le parole.
In questi mesi il suo atteggiamento verso la madre e la tata divenne più normale e affettuoso, voleva stare con loro e si dispiaceva quando veniva lasciato. Anche verso il padre la relazione si normalizzava, come in generale verso le altre persone. Ora voleva farsi capire con il suo ancora stentato linguaggio che stava aumentando e il suo rapporto con la realtà stava stabilizzandosi.
A questo punto dopo sei mesi di analisi il suo sviluppo era ripreso in tutti gli aspetti di base, giustificando una prognosi favorevole.

Commento sul periodo di analisi
Si tratta dunque di un'evoluzione molto favorevole: in soli sei mesi di analisi il bambino, che era arrivato gravemente impedito nella comunicazione nella relazione e nel contatto sociale - tanto da considerarlo retrospettivamente un bambino autistico - ha un cambiamento globale notevole, con una ripresa dello sviluppo in tutti i suoi aspetti. Che può essere successo? Klein ha le sue spiegazioni, ma altri in seguito ne daranno delle altre, vedi più avanti.
Andando in analisi Dick si trova improvvisamente in una situazione in cui una persona si dedica a lui per un'ora di seguito, in giorni successivi più volte alla settimana, lo osserva e fa attenzione al suo comportamento e a quello che fa, gli parla di quello che sta facendo, senza porgli richieste o limiti o regole particolari, tantomeno rimproveri. Il bambino è libero di seguire le sue iniziative, di esplorare la situazione. La novità della situazione probabilmente è grande rispetto a quello cui il bambino è abituato, e Dick ( come tanti bambini nelle prime sedute di psicoterapia) sembra coglierla rapidamente e inizia a esplorare l'ambiente e le cose e la persona che sta con lui, instaurando quasi subito un contatto anche verbale. Le sue prime parole si riferiscono alla tata che l'ha accompagnato e lasciato lì, toccando quindi il tema della separazione e dell'estraneo, e in rapida evoluzione nelle prime sedute le sue parole esplicitano il desiderio che la tata arrivi ( “Tata sta venendo?”) finchè all'arrivo alla quarta seduta il bimbo si mette a piangere al distacco dalla tata, mostrando una reazione alla separazione normale per un bimbo che non ha ancora superato quella fase. Una reazione a scoppio ritardato come non è raro vedere anche in tanti bambini di scuola materna. Ha cominciato anche a usare il materiale nella stanza e a chiedere l'intervento della persona che è a sua disposizione con un'attenzione verso di lui e un desiderio di capirlo inusitato. Possiamo pensare che già questi aspetti avessero un effetto particolare, così come il continuo parlargli da parte della signora Klein, pur se non siamo obbligati a credere che il bambino capisse il significato delle parole di lei ( sul contenuto delle interpretazioni cfr i commenti di Lacan e Tustin nell'ultima sezione). Anche se il suo comportamento sembra avere un significato anche usando altri livelli interpretativi che quelli proposti dalla Klein, Dick percepiva sicuramente l'interesse per lui e il desiderio di entrare in contatto con lui da parte di una persona adulta che cercava di capire i bambini le loro paure e le loro difficoltà, comunicandolo probabilmente a un livello intuitivo e non verbale che correva sotto il livello astratto delle parole che comunque toccavano cose molto concrete e comprensibili al bambino, come la pipì la cacca, il rompere le cose e le paure, e lo lasciava entrare nei vari pertugi dello spazio a disposizione per farne ampia esperienza. Progressivamente il bambino estese la sua esplorazione al bagno, all'acqua e all'usarlo per i suoi bisogni, sempre libero di esprimersi ed esplorare e sempre accompagnato da quella persona così speciale che gli diceva quello che lui le faceva venire in mente e cui lui cominciava a dire con poche parole quello che veniva in mente a lui. Condividevano le esperienze e lui si preoccupava anche di lei, che si bagnasse o si sporcasse stando con lui, mostrando anche quegli spunti riparativi che la K. altrove reputa così importanti.
Possiamo pensare che il bambino fosse, grazie al cambiamento ambientale goduto con la nuova tata e la nonna, pronto a usufruire dell'esperienza che gli veniva proposta. Riusciva così, dopo una fase iniziale di diffidenza abbastanza breve, a entrare in contatto con quella persona e a esplorare progressivamente il rapporto con lei e con lo spazio che gli metteva a disposizione facendo un'esperienza conoscitiva globale che finora gli era stata in tutto o in parte impedita.
Non stupisce che nei mesi seguenti il bambino mostrasse evidenti segni di evoluzione e miglioramento anche nell'ambiente esterno, sia nel campo comunicativo e linguistico che relazionale e comportamentale. L'esperienza con la Klein era probilmente giunta al momento opportuno e aveva accelerato un'evoluzione che era già in atto, come riconosciuto, probabilmente influenzando anche le attitudini e gli atteggiamenti e il clima nell'ambiente familiare del bambino
Non abbiamo notizie dell'evoluzione del bambino successiva ai sei mesi di analisi, o almeno io non ne sono a conoscenza.

Fin dalle prime sedute in realtà il linguaggio non sembra così compromesso come viene descritto. Sicuramente è poco usato ma sembra acquisito a livello di parola-frase e anche di frase di due parole, e usato anche per riflettere e esprimere pensieri e sentimenti.
Sembra crescere rapidamente l'interesse alle cose e all'ambiente, e anche ai nomi delle cose, e in tutto in rapporto alla persona che ora è vissuta sembrerebbe come compagna di esplorazione. Sembra essersi sollevato il rifiuto che prima il bambino opponeva. E' emerso il desiderio di essere capito che prima era soffocato.
L'evoluzione rapida e favorevole più che un bambino autistico mi ricorda un bambino per così dire con mutismo elettivo massiccio, o con una sindrome oppositiva e con un rifiuto di interesse verso persone e cose ( penso a queste manifestazioni come aspetti diversi di una specie di 'sindrome del rifiuto', dove il rifiuto corrisponde alla parte passiva della difesa di 'attacco/fuga comune a tutti gli esseri viventi ) in cui il bambino rapidamente riconosce l'occasione di contatto con una terapeuta che gli lascia la possibilità di esplorare il rapporto con lei. Non sembra tanto un bambino in cui lo sviluppo si sia arrestato, ma solo in cui è rimasto nascosto dal rifiuto opposto a un contesto inadeguato allo sviluppo..

Discussione sulla diagnosi

Possiamo occuparci a questo punto della diagnosi che nelle parole della Klein ha varie sfumature: ritardo evolutivo, con livello di sviluppo linguistico e intellettivo di circa 15-18 mesi ( rispetto a 4 anni di età), Dementia praecox, schizofrenia, inibizione dello sviluppo.
Il bambino arrivò con diagnosi di dementia praecox ma nella discussione del caso la Klein contesta l'assenza di regressione e sottolinea invece la presenza di un arresto dello sviluppo.Esclude la presenza di anomalie di tipo medico, anche per l'evoluzione positiva del caso con una cura psicologica, ma pone ugualmente una diagnosi di psicosi, in particolare schizofrenia, pur con dubbi e incertezze, non avendo a disposizione un'altra diagnosi psichiatrica esistente. Occorre dire che all'epoca le diagnosi psichiatriche dei bambini derivavano dalla psichiatria degli adulti e dai suoi criteri applicati tout court al bambino. Qui la Klein sembra vicina a cogliere l'aspetto essenziale del problema dello sviluppo - che tornerà molti anni dopo nel DSM III nel punto che stabilirà, al posto della diagnosi di autismo come una forma di psicosi la categoria del disturbo pervasivo dello sviluppo - ma viene risucchiata dalle idee dominanti della psichiatria degli adulti ( lei che non è nemmeno arrivata alla laurea in medicina....).
Col senno di poi stupisce che nella sua discussione della diagnosi la Klein non dia valore alle notizie sulla situazione ambientale, che pur ha registrato attentamente attribuendo loro una certa importanza , sembrerebbe..
Nella ricostruzione patogenetica infatti tiene conto solo delle vicissitudini interne del bambino, basate sulle sue teorie dello sviluppo e delle dinamiche psicologiche interne mentre non dà alcun peso alle esperienze vissute dal bambino, pur da lei sottolineate prima come fattori del ritardo e delle anomalie del suo sviluppo. Anche il cenno che la modificazione ambientale, per l'arrivo della nuova tata e della nonna, avrebbe avuto un'influenza (positiva) sullo sviluppo, sembra venir poi dimenticato, per l'urgenza di dimostrare lesue teorie e forse la bontà del suo intervento. Il caso stesso in realtà serve alla Klein a illustrare le sue teorie che a loro volta spiegano il comportamento del bambino, in un circolo chiuso che rischia di essere vizioso.

Appare abbastanza incredibile che la Klein dia all'inizio importanza all'effetto ambientale e poi sembri dimenticarlo, cosa che anche tutti i suoi commentatori sembrano aver fatto (Lacan, Tustin...). Il termine da lei usato usato, 'freddo' (cold), anticipa i riscontri di altri, come Kanner, riguardo al clima emotivo freddo intorno al bambino, che avrebbe portato al concetto di 'madre frigorifero' che ha provocato come un anatema impedendo ulteriori studi sull'ambiente familiare e sua influenza nello sviluppo.

Discussione
La lettura del caso nel modo che abbiamo suggerito sembra darci l'idea di un arresto dello sviluppo del bambino nei primi mesi (come aveva sottolineato la Klein) cui a un certo punto si è aggiunta anche un rifiuto e una oppositività alle richieste ambientali. Lo sviluppo però parzialmente riprende dopo il secondo anno di età, in coincidenza con il cambiamento nel modo di accudimento e si assiste a un iniziale apprendimento del linguaggio, forse in modo meno meccanico di quanto sembrava, e poi all'acquisizione del controllo sfinterico a tre anni, e inoltre al fiorire di iinteresse per i giochi, i treni, e le maniglie e le porte. Il bimbo è quindi già in una fase di ripresa quando comincia il lavoro con la Klein. Nei sei mesi di analisi descritti assistiamo a un'accelerazione di questa ripresa dello sviluppo che investe tutti i piani, linguistico, simbolico, relazionale, affettivo. O più probabilmente alla manifestazione di qualcosa che già era in atto e trova lo spazio per espandersi con una rapida diminuzione del rifiuto e dell'opposizione che prima veniva rivolta alle richieste ambientali. Assistiamo cioè alla liberazione e alla ripresa della spinta evolutiva del bambino, prima frenata e arrestata dalla situazione ambientale relazionale e affettiva.
Come nei bambini istituzionalizzati, in cui l'adozione e l'avvio di una condizione di vita più normale permette la ripresa dello sviluppo se il periodo in istituto non è stato troppo lungo, così Dick forse ha avuto la fortuna di avere un cambiamento ambientale positivo in tempo per riprendere lo sviluppo e l'apprendimento, prima con tata e nonna e poi con la signora Klein. Altrimenti forse la sua chiusura, il rifiuto e in ritiro in un mondo solipsistico avrebbero portato a un arresto dello sviluppo mentale fino a un grave handicap mentale.
Nè la diagnosi di dementia precox, né quella di schizofrenia, né quella poste retrospettivamente di autismo ( oggi si direbbe spettro autistico) - con le loro pesanti implicazioni di una causalità costituzionale, genetica - sembrano a me adeguate a descrivere invece le vicissitidini dello sviluppo del piccolo Dick nel suo ambiente. Le condizioni affettivamente negative descritte e le esperienze traumatiche ripetute (cumulative) sembrano in realtà sufficienti, come si vede nei bambini istituzionalizzati, a spiegarne le alterazioni e i ritardi dello sviluppo.
La risposta molto rapida e positiva all'intervento non sembra compatibile con una diagnosi di grave malattia genetica ma lo è piuttosto con una difficoltà dello sviluppo legata all'esistenza di ostacoli allo sviluppo chevenivano almeno parzialmente rimossi in concomitanza al periodo di terapia e già prima di questo permettendo la ripresa e il superamento del blocco.
Sembra così che l'affermazione che questo fosse un caso di autismo ante-litteram forse non sia in effetti condivisibile come sembrava essere finora. A meno di non pensare – come da più parti si sta pensando – che in realtà la stessa diagnosi di autismo, e tanto più di spettro autistico – sia in realtà una diagnosi fasulla che ha offuscato la mente di tante persone....

Nota sui commenti di Lacan e Tustin

Sia l'articolo della Klein che quelli dei suoi commentatori continuano a ricevere un interesse piuttosto alto anche in tempi recenti. Il caso Dick è stato commentato fra gli altri da J. Lacan , nel I seminario nel 1954, dedicato agli aspetti tecnici. Lacan appare colpito e ammirato dell'uso" temerario e violento" da parte della Klein delle interpretazioni con le quali secondo lui getta di colpo il bambino nello spazio edipico immaginario e lo fa accedere al registro simbolico che attiverà l'evoluzione particolarmente positiva del bambino. Discutendo estesamente le interpretazioni lo psicanalista francese lo pone addirittura come esempio paradigmatico della sua tripartizione reale/immaginario/simbolico.
Un'altra psicoterapeuta famosa che scrisse sul caso Dick fu F. Tustin, nel 1983, più interessata agli aspetti diagnostici e interpretativi. Tustin sembra colpita negativamente dalle interpretazioni della Klein, ritiene sbagliati i loro contenuti e ne attribuisce la causa all'errore diagnostico della stessa di aver accettato, pur con incertezze e distinguo, la diagnosi di schizofrenia con cui il bambino le era giunto. Secondo Tustin si tratta invece di un tipico caso di autismo di Kanner – che avrebbe richiesto interpretazioni di un altro tipo. Comunque è interessante che il bambino abbia avuto un'evoluzione positiva nonostante i contenuti erronei delle interpretazioni che riceveva. Stranamente nessuno contesta o mette minimamente in esame lo scritto di Kanner che spalanca le porte al concetto di autismo non solo come sintomo ma come malattia, e quindi alla sua diagnosi.

In psicoanalisi d'altronde il contenuto delle interpretazioni è strettamente collegato con i riferimenti teorici dell'analista, come esplicitamente mostra la Klein, che non temeva critiche. Anche gli psicoanalisti lacaniani che discutono i commenti dello stesso Lacan sul caso, affermano che oggi le interpretazioni sarebbero diverse, per i diversi riferimenti teorici. Spesso si tratta del banale 'senno di poi', che permette a molti di sentirsi superiori agli uomini del passato. Ma, come si diceva un tempo, i casi che vanno bene sono poco significativi, forse perchè non si è sicuri di cosa li ha fatti andar bene: molto di più lo sono i casi che vanno male, i fallimenti, in cui si possono retrospettivamente riconoscere gli errori e imparare da essi. Tutta la medicina d'altronde è andata e va ancora avanti talora sulla pelle dei pazienti, visto che è noto che gli errori medici e le malattie jatrogene, cioè dovute a interventi medici o sanitari, sono una questione non marginale della medicina attuale. Quello dell'autismo è forse uno dei più grossi fra tali errori anche se viene pervicacemente negato da quasi tutte le autorità sanitarie.

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AVVISO IMPORTANTE: i consulti on/line hanno solo valore di consigli e non intendono sostituire in alcun modo la visita medica o psicologica diretta.