Crea sito

Richiesta consulto bimbo di 31 mesi

CONSULTI PER BAMBINI ADOLESCENTI E FAMIGLIE

Buongiorno dottore il mio primo figlio ha 31 mesi, sono il papà e ho 32 anni (la mamma 27).
Su consiglio delle maestre dell'asilo, abbiamo portato il piccolo in visita da un neuropsichiatra infantile, il quale ha diagnosticato un disturbo dello spettro autistico lieve (1 come interazioni sociali e 3 come interessi rispetti e ripetitivi). La giustificazione del consiglio è stata che mio figlio "correva senza un motivo apparente". In effetti fin da piccolino ha avuto delle strane "fissazioni". Per esempio giocava a chiudere e aprire le porte e doveva sempre avere qualcosa in mano, tipo le lettere di gomma dei tappeti, le portava ovunque, al mare piuttosto che fare il bagno preferiva camminare e allontanarsi anche da solo senza curarsi di essere seguito dal genitore. L'unico modo per non farglielo fare era metterlo nella piscinetta di gomma con dei giochi e odiava il contatto con la sabbia. Ultimamente queste fissazioni sono sparite ma ne sono comparse altre. Adesso mio figlio corre avanti e indietro guardando recinzioni o staccionate, ha un modo "strano" di agitare la testa quando sente la musica (scuote la testa guardando un punto fisso). Adesso noi genitori ci stiamo allarmando perché stiamo osservando qualunque suo aspetto comportamentale con il terrore che peggiori. Cognitivamente il medico stesso ha detto che ha uno sviluppo normale, come linguaggio sta iniziando a dire piccole frasi ma ripete abbastanza bene le parole che sente, come movimenti è in linea con i bambini della sua età ma ci sono alcune stranezze che non sappiamo se fanno parte di questa eventuale patologia (il medico dice di essere "abbastanza sicuro della sua diagnosi, ma potrebbe sbagliarsi. Nel caso ne è felice"). Ci preoccupa che pare non sembra capire bene tutto ciò che gli si dice, ad esempio al compleanno del nonno gli ho messo una candelina davanti al viso, e quando gli ho detto "soffia" invece di soffiare ha ripetuto la parola, quando ho fatto finta di soffiare mi ha imitato e ha spento la candelina. Spesso invece di disegnare con i pennarelli li batte sul tavolo fissandoli, o li fissa con gli occhi sgranati muovendoli. Ha appena iniziato a emettere suoni senza senso, ad esempio quando si annoia si siede su una sedia e inizia a dire a cantilena "mamma, mamma" o "babbo, babbo". In precedenza se lo fermavamo mentre camminava avanti e indietro non reagiva, ora si infastidisce e ci dice "dai" a cantilena affinché gli permettiamo di continuare, ma dopo poco si fa distrarre. Come relazioni mio figlio è un bimbo estremamente affettuoso, guarda negli occhi, interagisce, gioca con noi e da solo (con altri bambini non sempre, dipende dalla giornata e dai bambini, gioca di più con quelli più grandi), coccola il fratellino (4 mesi) e lo bacia senza problemi. La domanda che volevo farle è:
Possono solo questi comportamenti "stereotipati" (che non voglio negare), giustificare una diagnosi di DSA?
Inoltre il neuropsichiatra ci ha prescritto un trattamento intensivo di terapia ABA (che invece in molti sconsigliano) e l'insegnante di sostegno a scuola materna.
Siamo molto confusi in quanto subito dopo questa prima visita abbiamo cercato un secondo consulto, che ha smentito tutto dicendo che il bimbo non ha nulla di autistico e queste stereotipie (li ha definiti "rituali") sono date dal fatto che (ed è vero), per lavoro abbiamo un po' trascurato il bambino e fatto passare troppo tempo davanti alla TV. Ci ha semplicemente detto di spegnerla e non accenderla più per almeno due mesi.
Lei che ne pensa? Noi siamo completamente confusi e disperati. La ringrazio dottore del tempo che mi dedicherà.
Buona giornata.

Commenti

Mandatemi per favore le informazioni del questionario bambini, colonna qui a sinistra, e qualche filmato, meglio se in you tube.
Quanto alla domanda sulle 'stereotipie', le rispondo che in diversi bambini si presentano ma poi dopo più o meno tempo scompaiono. Quello che conta è lo sviluppo e il contatto affettivo e il comportamento generale del bambino, come persona in crescita.

Grazie mille dottore non mi aspettavo una risposta così celere.
Composizione familiare: Padre (32 anni), Madre (27), figlio in questione (31 mesi), fratellino (4 mesi)
Età del bambino: 31 mesi
Problemi in gravidanza: a causa di un precedente aborto spontaneo, per gran parte della gravidanza mia moglie ha assunto del progesterone.
NASCITA
a che settimana: 41+2 giorni
Parto: Naturale indotto, travaglio molto lungo (quasi 24 ore)
alla nascita : da chiedere al pediatra, non sono riuscito a trovare la documentazione (comunque il pediatra non ha mai riscontrato nulla di anomalo)
Eventuali curve di accrescimento epoche successive: sempre nella norma
indice di Apgar: da chiedere al pediatra
Durata del ricovero in ospedale: 7 giorni a causa di un trombo creatosi ad una gamba durante il parto
PRIMI MESI
allattamento: materno: 1 mese e mezzo poi lo ha perso purtroppo artificiale:fino ai due anni, a richiesta. difficoltà: nessuna
inizio pappine a 5 mesi
svezzamento (DISTACCO DAL SENO, o dal biberon, se allattamento artificiale), età 1 mese e mezzo, facile.
eventuali difficoltà.... nessuna
ritmo sonno veglia: dalle 21:30 alle 6 e sonnellino in mattinata e nel pomeriggio anche 3 ore di sonno.
persone che lo accudivano: madre e padre, nonni, baby sitter fino ai 9 mesi, poi asilo nido fino ad ora
eventuale ritorno al lavoro della mamma: a quanti mesi? 4 mesi reazioni del bimbo? non ne ha sofferto

EPOCA SUCCESSIVA
alimentazione: in casa fa lo schizzinoso e alle volte salta i pasti, spesso mangia solo se imboccato. Fuori casa e con altre persone mangia molto più volentieri, al nido mangiava sempre tutto.
Sonno orari e modalità: dorme ovunque, più o meno dalle 15:00 alle 17:00, la sera dalle 22:30 alle 7:00, inizia a rifiutare il sonnellino pomeridiano.
abitudini: per dormire bisogna che un genitore sia di fianco a lui, dorme nel suo letto ma ci raggiunge la notte quando si sveglia. Per addormentarsi ha l'abitudine di attorcigliare il dito pollice nella magliettina. Ha tolto il ciuccio a 2 anni senza nessun problema.
Tempo video: purtroppo esagerato, nel periodo in cui entrambi i genitori lavoravano su turni, il piccolo passava gran parte del tempo in casa e davanti alla tv o comunque con la tv accesa. Guardava prevalentemente (pensavamo fosse una cosa buona) video su youtube musicali in cui si imparavano lettere e numeri, colori e forme. Li ha imparati in maniera eccellente sia in italiano che in inglese, ma sono diventati il suo interesse primario. Alle volte quando si alzava la mattina il primo pensiero era recitare i numeri fino a 30 e l'alfabeto. Da quando abbiamo eliminato la TV (1 mese e mezzo circa) questa stereotipia/ossessione si è ridotta.
A distanza di un mese e mezzo, alle volte lo sentiamo cantare delle canzoni che sentiva in tv.
- SVILUPPO PSICO-MOTORIO:
dove veniva tenuto preferenzialmente dopo i primi mesi, da sveglio: finchè non ha imparato a gattonare lo tenevamo in braccio, nel carrozzino o nella palestrina a tappeto.
seduto da solo a che età: 6/7 mesi
primi spostamenti a che età e come: strisciare con le braccia a 8 mesi, gattonare a 9 mesi
primi passi da solo 13 mesi
capacità motorie attuali corre perfettamente, si arrampica senza evidenti problemi, non salta.
controllo sfinterico: gli stiamo togliendo il pannolino da metà giugno. Ad oggi fa regolarmente pipì e feci nel vasino, da qualche giorno ha anche iniziato ad avvisare di doverla fare

- SVILUPPO RELAZIONALE
RELAZIONE e COMUNICAZIONE nel primo anno di vita
primi sorrisi: ha sempre sorriso fin dai primi mesi
curiosità verso oggetti e persone, attenzione,seguire con lo sguardo: è sempre stato un bambino curioso e attento
Modi di comunicare e richiamare l'attenzione: gridolini, pianto
Successivamente: adesso ci chiama regolarmente (già da quando aveva un anno)
facilità a capirlo e interagire: lo capiamo abbastanza bene, alcune volte abbiamo difficoltà con parole nuove. Troviamo difficile fargli un ragionamento per spiegargli qualcosa perchè sembra che non ti capisca. Il bambino capisce abbastanza bene il comando ed esegue. Quelli con più fasi devi spiegarglieli poco per volta ma riesce a seguirti. Ci aiuta a cambiare il pannolino al fratellino, prende oggetti anche in un altra stanza, capita che mentre lo rimproveri inizia a recitare l'alfabeto. Non sappiamo se perchè vuole sviare, o perchè ha in testa solo quello.
facilità al pianto e facilità a consolarlo, coccolarlo, ecc: Piange moltissimo durante la doccia se gli bagni la testa e la faccia, se si fa male viene da noi dicendo "male" o piangendo, come gli diamo un bacio lui stesso dice "passato" e smette. Le coccole spesso le cerca lui stesso soprattutto quando è stanco o si è appena fatto male. Gli piacciono i giochi dove alla fine lo abbracci e lo riempi di baci.
reazione di fronte a persone e ambienti nuovi: con le persone si ambienta e relaziona facilmente, con gli ambienti li esplora ma è titubante (per imparare a usare lo scivolo abbiamo dovuto portarlo più volte. Le prime volte si limitava a guardarlo e aveva paura di salirci). Non cerca molto il gioco con altri bambini, se vede dei bambini giocare con una palla o correre però gli va subito dietro, non evita i bambini ma si trova meglio a giocare con bambini più grandi di lui (ad esempio le sue cugine che adora e cerca sempre). E' un bambino socievole ma diffidente verso i giochi che non conosce, ad esempio ad una festa per bambini con delle animatrici non ha partecipato a nessun gioco, ma ha giocato sempre sullo scivolo e con un carrozzino per bambole che spingeva (uno dei suoi giochi preferiti che faceva anche con il gioco dei primipassi, faceva quasi solo quello anche quando ormai camminava benissimo da solo) si è sbloccato solo un po quando hanno messo la musica e la mamma lo ha stimolato a ballare un po.
modalità di accudimento: ansioso, apprensivo, preoccupato, tranquillo, sicuro ... Come padre sono sempre stato ansioso, mia moglie meno

FIGURE PRINCIPALI cui è attaccato............ i bambino è abituato a vedere altri adulti, parenti, amici?..... mamma, papà, nonni materni. Il bambino è abituato a vedere altri adulti e non ha problemi a farci conoscenza e amicizia.

REAZIONI AL DISTACCO dai genitori, piange se la mamma si allontana o se io vado a lavoro. Piange anche quando vanno via i nonni o le cuginette.

INTERESSE E CURIOSITÀ VERSO LE PERSONE .... adulti ...... bambini..... è un bambino curioso e propenso a parlare anche con gente estranea

CONDIVISIONE cerca di condividere interessi, attività, stati d'animo cercando l'attenzione delle altre persone, magari per farsi battere le mani, o dire bravo, ecc? Attivamente.... Solo passivamente .... Non è interessato a condividere ... non vuole giocare da solo quindi se gli interessa giocare con la palla o altro ci chiama per giocare con lui, quando fa la pipì nel vasino si dice bravo e ci guarda per farcelo dire e battere le mani, se si fa male viene dicendo "male!" e vuole essere consolato.

- SVILUPPO SIMBOLICO - LINGUISTICO
LINGUAGGIO (età di inizio dei vari punti indicati):
lallazione, gorgheggi...4 mesi
prime parole ......9 mesi circa
due parole insieme ... 2 anni e mezzo circa
uso del no e del sì .... dice si con la testa oppure ripete l'ultima parola sentita come affermazione mentre dice il no.
frase minima (verbo e sostantivo )... non ancora.
capacità di dialogo ... scarsa, se gli fai un discorso sul quale si deve concentrare fa fatica e non ti riesce a seguire (come ad esempio quando gli diciamo che non deve entrare in camera da letto quando il fratellino dorme o che non deve salire sul nostro letto perchè può svegliarlo, o che quando mia moglie lo sta facendo addormentare deve stare in silenzio).
INTERESSE E CURIOSITÀ PER GLI OGGETTI
USO DEI GIOCHI e degli oggetti ( gioco funzionale ....imitativo .....rappresentativo ), descrivete come usa giochi e oggetti.
si annoia subito di un gioco e vuole fare altro, si stizza se non riesce al primo colpo con un gioco nuovo ad esempio le costruzioni e lascia tutto e se ne va, predilige i giochi musicali e dove deve sforzarsi poco, ad esempio i giochi elettronici, la casa con le palline che fa volare da una parte all'altra, i giochi con le forme, la palla, scrivere. Qualche volta prova a imitare un ballo ma solo con le mani poi inizia ad andare a ritmo con la testa. Il gioco rappresentativo non lo fa.
DISEGNO SPONTANEO
scarabocchio , linee, cerchi... omino-testone ... figure, casetta, ecc ... per lo più scarabocchio, la mamma gli ha insegnato a disegnare un bambino, ed è molto bravo a fare la faccia con occhi naso bocca capelli orecchie e collo.

ATTENZIONE nelle varie attività e interessi: breve ... lunga .... ...
breve, vuole passare subito ad altro.
COMPRENSIONE DELLE COSE E DELLE RICHIESTE ....
capisce i comandi basilari e li esegue (prendi quello, pulisciti, ecc)
COMUNICAZIONE DEI SUOI BISOGNI E DESIDERI ....
quando ha sonno dice "la ninna" quando ha sete di "acqua" e quando vuole i cartoni dice "cartoni".
UMORE è un bambino tranquillo un pò lamentoso e capriccioso.

- COMPORTAMENTO
(tranquillo, iperattivo, capriccioso, ecc)....come ho detto è un bambino tranquillo un pò lamentoso e capriccioso si annoia facilmente.
adesione a regole, orari, limiti, .... buona, si lamenta un pò ma per lo più quando ha sonno o è stanco, in quei casi a volte grida e lo dobbiamo ad esempio portare via di forza in braccio quando non vuole tornare a casa. Con i limiti è più difficile perchè non accetta di non poter camminare da solo o di andare dove dice lui.
obbedienza agli adulti ..... buona a meno che non sono i casi citati sopra.
reazione a divieti, frustrazioni ....per lo più si arrabbia dice "dai" o "mena" a volte se lo tiriamo per camminare si mette a gridare e si lascia andare e cadere per terra per protesta.
capricci, bizze ... fa i capricci quando vuole ad esempio la kinder fetta al latte o lo yogurt invece di mangiare la pasta.
paure, fissazioni.... le fissazioni sono quelle che le abbiamo descritto nella prima parte del consulto. Ha paura di ciò che non conosce, ad esempio aveva paura del mare, adesso ha paura dei gonfiabili e non ci vuole salire.

- SCOLARIZZAZIONE
asilo nido ………. A che età 9 mesi. Reazioni eventuali inserimento piuttosto tranquillo, l'anno successivo è stato più complicato.
Scuola materna inizierà a settembre.

- SITUAZIONE AMBIENTALE E FAMILIARE
altri conviventi (nonni, parenti, ecc), no………… inserimento sociale della famiglia (emigrati, trasferiti, ecc) nessuno. contatti sociali...
Organizzazione familiare per l'accudimento (orari dei genitori, nonni, baby sitter, ecc: descrivete come siete organizzati, la giornata tipo del bambino e della famiglia)....... la giornata tipo è svegli alle 7:30/8:00 circa, colazione e gioco mia moglie lavora al pc o sta con il più piccolo, io se non sono di turno gioco con il bambino o scendiamo tutti insieme a fare o dei servizi o al mare, di solito pranziamo a casa a meno che non siamo al mare, il pomeriggio il bambino dorme oppure gioca, vede un po di tv noi cerchiamo di distrarlo quando vediamo che ha quegli atteggiamenti strani, e se necessario usciamo di nuovo e lo portiamo al parco o al mare se non siamo andati di mattina, cena a casa e dopo il biberon lo portiamo a letto in camera sua.
modalità educative (permissive, ferme, severe, variabili, orari di sonno, dove dorme, chi 'comanda': adulti o bimbo? ecc .....) le modalità sono variabili a volte ferme a volte permissive, dorme nel suo letto entro le 22:30/45 circa.
tempo video (cioè passato alla televisione, video-giochi, telefonino ecc) ora massimo 1h al giorno.

- EVENTI PARTICOLARI,
cambiamenti, trasferimenti, nascite, lutti, malattie di familiari, difficoltà, ecc.... nascita del fratellino ad aprile
Visite mediche, ospedale, altro...... no
Eventuali esami fatti e referti (Udito, vista, eeg, rmn,...) solo i controlli pediatrici, tutto nella norma
Altre osservazioni nessuna.
A seguito di ciò, la informo che venerdì mattina abbiamo sentito il parere di un terzo neuropsichiatra infantile. Dopo un consulto con osservazione di circa due ore, anche questo medico ha smentito la prima diagnosi di DSA affermando che il piccolo non ha nulla di autistico. Presenta delle autostimolazioni varie in momenti di ipostimolo, causate molto probabilmente dai pochi stimoli ricevuti nei primi due anni di vita. Continueremo il percorso di diagnosi con vari test che faremo per valutare eventuali ritardi accumulati anche se a "prima vista", il medico ci ha tranquillizzati dicendo che sembra un bambino normosviluppato. Anche se non ci ha parlato di eventuale iperattività, dubbio che ci è venuto a seguito di tutte queste informazioni ricevute. Mi premeva chiederle come noi da genitori dobbiamo affrontare queste ossessioni/stereotipie? in effetti ci hanno detto di distrarlo e reindirizzarlo verso altre attività, ma secondo lei qual è il metodo più consono? rimproverarlo può servire? o è deleterio in quanto il bambino magari non si rende nemmeno conto di farlo, o la ritiene una cosa normale?
La ringrazio di cuore e provvederò a inviarle i video quanto prima. Distinti saluti.

di seguito i video richiesti....

Per privacy ho tolto i link.
Nei video si vede il bambino in momenti di contatto e relazione con la mamma e il fratellino e interagire interessato. In alcuni momenti fa delle corsette avanti indietro, in casa o al parco, apparentemente senza senso, ma se richiamato sembra rispondere subito. Come nelle vostre descrizioni. Vorrei saperne di più sul secondo anno di asilo e in generale sulla situazione in casa nei primi due anni, come era organizzato l'accudimento e che stimolti aveva, cioè cosa faceva. E anche come è andato il periodo della gravidanza e successivo, in generale. Se possibile dovrebbe essere la mamma a scrivere, perchè le percezioni materne sono gioco-forza più sensibili, di solito. Sono d'accordo nel vederlo normale come sviluppo e nel non vedere segni di 'malattia' nei suoi comportamenti 'senza senso' che sono probabilmente espressione di noia o di altro disagio per qualche motivo. Non gli farei alcun test, che sono solo il preludio a un tunnel assurdo, solitamente, che porta alla diagnosi, per me assurda e senza senso, di spettro autistico, perchè i test sono tarati per questo, e non differenziano fra situazioni diverse.

buongiorno le do le informazioni richieste:
-"situazione in casa nei primi due anni, come era organizzato l'accudimento e che stimoli aveva, cioè cosa faceva.": non ho lavorato fino ai suoi 4 mesi quindi mi prendevo cura di lui tutto il giorno, poi l'ho affidato ad una Babysitter di fiducia con cui è stato fino ai 9 mesi e all'ingresso al nido. l'ho portato molto in fascia e quando potevo uscivo per delle passeggiate, abitiamo al 3' piano s.a. e abbiamo una sola macchina in una zona in cui non c'è granché, quindi mi è sempre risultato un po complicato trovargli degli stimoli esterni oltre ai giochi di casa, sia per me che per mio marito perché ogni giorno o c'ero io o c'era lui e la macchina era con uno di noi a lavoro. Abbiamo lavorato entrambi come turnisti fino ad agosto quando al 3' mese di gravidanza mi hanno licenziato. Non nascondo di esserci stata poco e quando c'ero ero sempre molto stanca, non nascondo nemmeno che spesso e volentieri era piazzato davanti alla TV perché non avevo testa di stargli dietro, cercavo di recuperare nel fine settimana ma ovviamente mi rendo conto che non basta il fine settimana. i nostri giochi preferiti erano le coccole sul letto oppure imparare gli animali e i loro versi sul tappeto, i giochi musicali e la casa con le palline. Si annoia subito di un gioco e vuole passare ad altro è piuttosto forte e vuole essere sempre impegnato.
-"Vorrei saperne di più sul secondo anno di asilo": L'inserimento è stato più duro nonostante abbia frequentato fino a luglio e quindi ha avuto solo un mese di stop, sembrava no ne volesse più sapere, ed è durato una ventina di giorni. Alla fine è passato da un eccesso ad un altro perché non vedeva l'ora di andarci e amava la sua maestra. Le maestre ci hanno sempre detto che riguardo il rapporto con i compagni non c'era niente di strano, ma aveva sempre questi comportamenti che le abbiamo detto. Quando li portavano fuori a giocare passava tutto il tempo a fare su e giù sulla ringhiera invece di giocare con i giochi dell'asilo.
-"come è andato il periodo della gravidanza e successivo, in generale.": La gravidanza non ha avuto nessun problema, prima di lui avendo avuto un aborto spontaneo, il mio ginecologo mi ha prescritto il progesterone fino all'ottavo mese di gravidanza che io invece ho volutamente stoppato. Il parto è stata un brutta esperienza perché mi hanno indotto a 41+2 e tutto il travaglio e il parto sono durati 24h non mi dilatavo e per poco non sono finita a cesareo, ma non essendoci stata sofferenza fetale hanno deciso di aspettare finché per fortuna non si è sbloccata la situazione. Lo ricordo come un parto violento e molto sofferto. Dopo la gravidanza penso di aver avuto anche il cosiddetto baby bluse, o depressione post parto per cui ho avuto problemi anche con mio marito, risoltosi successivamente. Per il resto ho sempre cercato nelle mie possibilità di farlo crescere senza troppe ansie, però ultimamente mi sono resa conto di averlo sempre sottovalutato. Spesso non gli facevo fare delle cose perché pensavo no ne fosse in grado come giocare con dei giochi anche se c'era scritto sopra 3m+ o mangiare da solo per paura si affogasse.
Con la nascita del fratello sembrava essersi chiuso nei miei confronti tanto che non mi rispondeva ne mi guardava in faccia, nel giro di un mese però le cose sono migliorate ed ora è tornato a essere affettuoso come prima anche con il fratello. Credo di averle detto tutto la ringrazio per la disponibilità.

Le vostre informazioni mi confermano che ci sono aspetti ambientali di accudimento e organizzazione che rendono conto di un disagio del bambino che si è manifestato per un periodo nel rifiuto dell'asilo e poi forse nel prendere abitudini di scarico tensione tipo le corsette, o di autorassicurazione tipo tenere certe cose in mano, ecc. Non mi sembra necessario andare a cercare malattie che possano causare questi 'sintomi' in un bambino che per il resto ha uno sviluppo e un comportamento piuttosto buono. Confermo che eviterei di fargli qualsiasi test, che come dicevo sono trappole in cui si casca facilmente e da cui è difficile uscire. Se possibile invece cercherei di trovare un'organizzazione familiare che sia più a misura di bambino, anche se ora, se capisco bene, da un anno lei è a casa, avendo purtroppo perso il lavoro, con due bimbi piccoli.
Se avete delle ferie cercate di stare a lungo con il bambino, e di avere insieme esperienze divertenti, di gioco e di esplorazione del mondo esterno. Non preoccupatevi di 'insegnargli', a questa età i bambini imparano da soli da quello che vedono. Portatelo il più possibile con voi. Le cosiddette 'stereotipie' vengono quando è annoiato o stressato da qualcosa. Cercate eventualmente di capire insieme a lui cosa lo stressa. Anche se sembra aver reagito abbastanza bene al fratellino, non bastano certo pochi mesi per adattarsi al grande cambiamento che ogni bambino vive come un pericolo per la sua posizione. Ogni tanto se potete fare delle cose con lui da solo, alternandovi, potrebbe essere utile per dargli sicurezza. Coi fatti, non a parole.

Grazie davvero per il il tempo speso dottore, seguiremo tutti i suoi consigli e le faremo sapere come va! Arrisentirla e grazie ancora.

_________________________

AVVISO IMPORTANTE: i consulti on/line hanno solo valore di consigli e non intendono sostituire in alcun modo la visita medica o psicologica diretta.